آسیب و خونریزی مغزی — کلیات، علل، تشخیص، درمان و پیش‌آگهی
خونریزی مغزی یا خونریزی داخل‌جمجمه‌ای (Intracranial Hemorrhage, ICH) یکی از شدیدترین بحران‌های نورولوژیک است و می‌تواند در هر سنی رخ دهد؛ از نوزادان تا بزرگسالان. اگرچه شیوع آن نسبت به سکته‌های ایسکمیک کمتر است، اما مرگ و میر و ناتوانی ناشی از آن بالاست. فهم علل، مکانیسم‌ها، روش تشخیص و درمان به‌روز برای کاهش عوارض از اهمیت حیاتی برخوردار است.
در این مقاله، انواع خونریزی مغزی (ضربه‌ای و غیرضربه‌ای)، عوامل خطر، تظاهرات بالینی، رویکردهای تشخیصی، مداخلات درمانی و پیش‌آگهی بررسی می‌شوند.
طبقه‌بندی انواع خونریزی intracranial
خونریزی داخل‌جمجمه‌ای بر اساس محل و منشا به چند نوع تقسیم میشود:
- داخل‌مغزی (Intracerebral Hemorrhage, ICH) — خونریزی در بافت مغز (ممکن است همراه باشد با گسترش به بطن‌ها).
- زیر عنکبوتیه (Subarachnoid Hemorrhage, SAH) — خون در فضای بین آراکنویید و نرم‌پلک (سول‌های سطحی مغز).
- ساب‌دورال (Subdural Hematoma, SDH) — خون بین غشای دورا و آراکنویید، معمولاً ناشی از پارگی عروق پل‌گذار.
- اپیدورال (Epidural Hematoma, EDH) — خون بین جمجمه و دورا، اغلب همراه با شکستگی استخوان جمجمه.
- خونریزی داخل بطن‌ها (Intraventricular Hemorrhage, IVH) — خون به داخل بطن‌های مغزی راه می‌یابد.
هر یک از این نوع‌ها ممکن است ناشی از ضربه یا غیرضربه‌ای باشد، و درمان و پیش‌آگهی آنها متفاوت است.
علل و عوامل خطر انواع خونریزی و آسیب های مغزی
علت خونریزی مغزی
اگر از عروق مغزی داخل جمجمه به هر علتی خون نشت کند یا با سرعت بیشتری بیرون بریزد، خونریزی مغزی اتفاق می‌افتد. در بررسی علت خونریزی مغزی موارد زیر بیشتر به چشم می‌خورد:
- اصابت ضربه به سر (ضربه خوردن سر و خونریزی)
- فشار خون بالا ( علت بیشتر از نیمی از موارد خونریزی‌های مغزی)
- بروز خونریزی مغزی توسط بعضی بیماری‌ها مثل سکته‌ی مغزی خونریزی دهنده
- بروز اختلالات در انعقاد خون
- در بعضی موارد درمان های ضد انعقاد خون ( استفاده از دارو‌هایی نظیر هپارین و وارفارین)
- التهاب رگ‌های مغز
- مصرف مواد مخدر مانند آمفتامین
عوامل ضربه‌ای
- تصادفات ترافیکی
- سقوط از ارتفاع
- ضربه مستقیم به سر
- آسیب ورزشی شدید
- ضربه در فضای بسته (مثلاً در جنگ یا پرتاب اشیاء)
در این موارد خونریزی ممکن است به همراه شکستگی جمجمه، بریدگی یا تورم مغزی رخ دهد.
عوامل غیرضربه‌ای
- آنوریسم مغزی: پارگی یک رگ خونی ضعیف باعث خونریزی SAH میشود.
- مالفورماسیون عروقی (AVM، وریدهای گشاد): یکی از علل شایع ICH در افراد جوان است.
- اختلالات انعقادی / مصرف داروهای ضد انعقاد: بیماران با هموفیلی یا دریافت داروهای رقیق‌کننده در معرض خطر بیشتری هستند. ([turn0search5] )
- تومورها: برخی تومورهای مغزی ممکن است خود به خود خونریزی کنند.
- پرفشاری خون مزمن: یکی از علل کلاسیک ICH در بزرگسالان است.
- روندهای عروقی دیگر مانند دیسپلازی عروق، میکروآنوریسم، بیماری عروق کوچک
- سوء مصرف مواد مانند استفاده از داروهای محرک یا کوکائین که فشار خون را ناگهانی بالا می‌برند.
در جمعیت کودکان، مطالعات نشان می‌دهند که علت‌های عروقی (به ویژه AVM) بیشترین سهم را در خونریزی خودبه‌خودی دارند. ([turn0search0] ) در یک مطالعه بزرگ گزارش شده است که بیماری‌های عروقی و اختلالات خونی مهم‌ترین علل در کودکان هستند.
پاتوفیزیولوژی و مکانیسم آسیب ثانویه
وقتی خون در مغز جمع میشود، چند فرآیند آسیب‌زای ثانویه فعال میشود:
- فشار داخل جمجمه افزایش می‌یابد → فشردگی مغز و کاهش جریان خون موضعی
- ایسکمی در بافت اطراف هماتوم
- ادم مغزی و تکثیر مایعات
- واکنش التهابی، تولید رادیکال آزاد، آسیب به سلول‌های نورونی
- گسترش خونریزی (هماتوم ممکن است بزرگ‌تر شود)
کنترل این فرآیندهای ثانویه بخشی از درمان حاد است.
علائم بالینی انواع آسیب های مغزی
نشانه‌ها بستگی به محل، اندازه و سرعت خونریزی دارد:
- سردرد ناگهانی شدید (خصوصاً در SAH)
- تهوع و استفراغ
- اختلال در هوشیاری (از گیجی تا کما)
- تشنج
- ضعف یا فلج یک‌طرفه
- اختلالات گفتار یا بلع
- علائم فشار داخل جمجمه: فشار شقیقه‌ای، تهوع، تورم چشم‌ها
- در برخی موارد خونریزی در بطن‌ها ممکن است باعث هیدروسفالی ناگهانی شود
- در کودکان یا نوزادان، علائم ممکن است غیر اختصاصی‌تر باشد (بی‌قراری، تغذیه ضعیف، خواب‌آلودگی)
علامت های خونریزی مغزی
تشخیص خونریزی ها و آسیب های مغزی
تشخیص خونریزی مغزی یک فرآیند چند مرحله‌ای و پیچیده است که نیاز به استفاده از تکنولوژی‌های پیشرفته و ارزیابی‌های بالینی دقیق دارد. اولین گام در تشخیص، ارزیابی علائم بالینی بیمار است که ممکن است شامل سردرد شدید، تهوع، ضعف در یک طرف بدن، و اختلالات گفتاری باشد. پزشکان معمولاً با استفاده از تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی شروع می‌کنند تا نشانه‌های اولیه را شناسایی کنند. پس از ارزیابی بالینی، تصویربرداری پزشکی نقش حیاتی در تشخیص دقیق دارد. سی تی اسکن (CT Scan) اولین و رایج ترین ابزار تصویربرداری است که می‌تواند به سرعت خونریزی را نشان دهد و محل و حجم آن را تعیین کند. در مواردی که نیاز به اطلاعات دقیق‌تری باشد، از ام آر آی (MRI) استفاده میشود که تصاویر با جزئیات بیشتری از مغز ارائه می‌دهد. آنژیوگرافی مغزی نیز ممکن است برای ارزیابی عروق خونی و شناسایی منابع خونریزی مانند آنوریسم‌ها یا ناهنجاری‌های عروقی مورد استفاده قرار گیرد. آزمایش‌های خونی نیز می‌توانند به تشخیص اختلالات انعقادی که ممکن است موجب خونریزی شده باشند، کمک کنند. تشخیص سریع و دقیق خونریزی مغزی می‌تواند نقش مهمی در تعیین روش درمانی مناسب و بهبود نتایج بیمار داشته باشد.
درمان خونریزی مغزی به چه روش هایی انجام میشود؟
درمان خونریزی مغزی یک فرآیند پیچیده و چندجانبه است که نیاز به مداخله فوری و تخصصی دارد. اولین گام در درمان، تثبیت وضعیت بیمار و کنترل علائم حیاتی مانند فشار خون، تنفس و ضربان قلب است. کنترل فشار خون بالا می‌تواند از افزایش خونریزی جلوگیری کند. در موارد شدید، جراحی فوری ضرورت پیدا می‌کند؛ کرانیوتومی یکی از روش‌های جراحی است که در آن بخشی از جمجمه برداشته میشود تا فشار داخل جمجمه کاهش یافته و خونریزی متوقف شود. در مواردی که خونریزی ناشی از آنوریسم یا ناهنجاری‌های عروقی باشد، ممکن است از جراحی‌های تخصصی مانند کلیپینگ آنوریسم استفاده شود.
داروها نقش مهمی در مدیریت خونریزی مغزی دارند. داروهای ضدانعقاد ممکن است برای بیمارانی که اختلالات انعقادی دارند، قطع شوند و داروهای معکوس‌کننده اثرات آنها تجویز گردد. استروئیدها و داروهای ضدتشنج نیز می‌توانند برای کاهش التهاب و پیشگیری از تشنج مورد استفاده قرار گیرند. توانبخشی نیز بخش حیاتی درمان است و شامل فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی میشود تا عملکردهای جسمی و شناختی بیمار بهبود یابد. موفقیت درمان خونریزی مغزی نیازمند همکاری تیمی از متخصصان مختلف است تا بهترین نتایج ممکن برای بیمار حاصل شود
درمان غیرجراحی خونریزی مغزی
در مواردی که حجم خونریزی زیاد نباشد، انجام جراحی معمولاً کمکی به بیمار نمی‌کند. درمان این بیماران شامل کنترل فشار خون، کنترل قند خون، انتقال به ICU، تجویز داروهای ضدتشنج و سایر درمان‌های حمایتی است. عوارضی مانند عفونت ریوی، تشکیل لخته در پاها، آمبولی ریه، و نارسایی کلیه یا کبد ممکن است در طول بستری طولانی رخ دهد و روند درمان را دشوار کند. با این حال، بیمارانی که حجم خونریزی کم و سطح هوشیاری مناسبی دارند، شانس بالاتری برای بهبود دارند.
در طرف دیگر طیف، بیمارانی که حجم خونریزی بسیار بالا دارند و سن بالایی دارند یا سطح هوشیاری پایینی دارند، جراحی تخلیه خونریزی معمولاً بی‌فایده و حتی مضر است، زیرا آسیب مغزی شدید و عوارض جراحی می‌تواند روند درمان را وخیم‌تر کند. همچنین خونریزی در مناطقی مانند ساقه مغز یا نواحی حساس دیگر، با توجه به محدودیت‌های تکنولوژیک، امکان تخلیه بدون آسیب بیشتر بافت مغزی را ندارد.
جراحی خونریزی مغزی
بیمارانی که حجم خونریزی قابل توجه دارند و شرایط بالینی آنها جراحی را امکان‌پذیر می‌سازد، کاندید جراحی هستند. در جراحی، بخشی از جمجمه نزدیک محل ضایعه باز میشود و خونریزی خطرناک با کمترین آسیب ممکن به بافت مغزی تخلیه میشود. روش‌های دیگری مانند تخلیه با آندوسکوپ یا استریوتاکسی نیز در موارد خاص استفاده می‌شوند، اما تحقیقات نشان داده‌اند که روش جراحی تفاوت قابل توجهی در نتیجه نهایی ایجاد نمی‌کند. حفظ بافت مغزی سالم در مجاورت خونریزی اهمیت ویژه‌ای دارد و این جراحی باید توسط جراحان متخصص انجام شود.
گاهی حجم خونریزی کم است اما محل آن باعث انسداد مسیر مایع مغزی-نخاعی و ایجاد هیدروسفالی میشود. در این موارد، لوله‌ای باریک داخل بطن مغزی قرار می‌گیرد که مایع را موقت یا دائم به بیرون یا به داخل شکم هدایت می‌کند (شنت مغزی).
عوارض خونریزی مغزی
خونریزی خودبه‌خودی مغزی یکی از شایع‌ترین و جدی‌ترین علل مرگ و ناتوانی است. خونریزی در نواحی عمقی مغز باعث ایجاد عوارض طولانی‌مدت مانند ضعف یا فلجی اندام‌ها، اختلال تکلم، اختلال بینایی، تشنج و کاهش سطح هوشیاری میشود. میزان بهبود بستگی به عوامل متعددی مانند سن، سطح هوشیاری، بیماری‌های همزمان و محل خونریزی دارد.
عوارض جانبی دیگر شامل عفونت ریوی، لخته‌های پا و آمبولی ریه، نارسایی کلیه و کبد در بیماران مسن است. جراحی خونریزی مغزی نیز ممکن است با عوارضی مانند عفونت مغز، ادامه خونریزی یا تشنج همراه باشد.
پیشگیری از خونریزی مغزی
پیشگیری نیازمند رویکرد جامع شامل تغییر سبک زندگی، مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای و استفاده از داروهاست. کنترل فشار خون از مهم‌ترین اقدامات پیشگیرانه است و شامل رژیم غذایی کم‌نمک، ورزش منظم و مصرف داروهای ضد فشار خون تحت نظر پزشک میشود. اجتناب از مصرف الکل و دخانیات و مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و کلسترول بالا نیز ضروری است.
آگاهی از سابقه خانوادگی و معاینات پزشکی منظم در افرادی که در معرض ناهنجاری‌های عروقی هستند، بسیار مؤثر است. داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت نیز در صورت تجویز پزشک می‌توانند از خونریزی پیشگیری کنند. آموزش عمومی درباره علائم و عوامل خطر و ایجاد محیط‌های ایمن برای کاهش خطر سقوط نیز نقش مهمی در پیشگیری دارد.
خونریزی مغزی در کودکان
خونریزی خودبه‌خودی در کودکان نادر است، زیرا فشار خون بالا و ضعف دیواره عروق در کودکان کمتر است. درمان مشابه بزرگسالان است اما بررسی علت زمینه‌ای خونریزی اهمیت ویژه‌ای دارد تا خطر تکرار کاهش یابد و عوارض جبران‌ناپذیر ایجاد نشود.
اقدامات اولیه در صورت بروز علائم خونریزی مغزی
در بیمار هوشیاری که دچار سردرد ناگهانی شدید شده، باید فوراً به مرکز درمانی منتقل شود. در صورت بروز تشنج، حفظ خونسردی، چرخاندن بیمار به پهلو، برداشتن عینک و دندان مصنوعی و جلوگیری از آسیب به سر و اندام‌ها ضروری است. از دادن خوراکی، آب یا دارو خودداری شود و فوراً با اورژانس تماس گرفته شود. سایر علائم مشابه سکته مغزی نیز باید جدی گرفته شوند و بیمار هرچه سریع‌تر تحت مراقبت متخصص قرار گیرد.
آیا خونریزی مغزی درمان دارد؟
بله، درمان خونریزی مغزی امکان‌پذیر است اما نوع و موفقیت آن به عوامل متعددی مانند محل و شدت خونریزی، سن، وضعیت سلامت و سرعت تشخیص بستگی دارد. درمان می‌تواند شامل داروهای کنترل فشار خون، ضدتشنج و ضدانعقاد، جراحی و توانبخشی باشد.
آیا خونریزی مغزی باعث مرگ میشود؟
بله، خونریزی مغزی می‌تواند کشنده باشد، خصوصاً اگر تشخیص و درمان سریع انجام نشود. شدت و محل خونریزی، سن و بیماری‌های زمینه‌ای بر احتمال مرگ تأثیرگذارند. تشخیص و درمان سریع می‌تواند جان بیمار را نجات دهد و کیفیت زندگی پس از بهبود را بهبود بخشد.
رابطه بین خونریزی مغزی و سطح هوشیاری
خونریزی مغزی می‌تواند سطح هوشیاری را از خفیف تا کما یا مرگ کاهش دهد. شدت خونریزی، محل آن، سرعت تشخیص و درمان، و بیماری‌های زمینه‌ای عواملی تعیین‌کننده هستند.
علائم کاهش سطح هوشیاری:
خواب‌آلودگی و بیدار شدن دشوار
گیجی و سردرگمی
از دست دادن کامل هوشیاری و کما
ارزیابی سطح هوشیاری:
پزشکان از مقیاس گلاسکو کما (Glasgow Coma Scale) استفاده می‌کنند که شامل سه بخش است:
باز کردن چشم‌ها: نمره 1 تا 4
پاسخ کلامی: نمره 1 تا 5
پاسخ حرکتی: نمره 1 تا 6
نمره کل بین 3 تا 15 است و نمره پایین‌تر نشان‌دهنده کاهش شدیدتر سطح هوشیاری است.